“現(xiàn)在生病住院檢查結(jié)果能互認(rèn)了，醫(yī)保報(bào)銷后，自己掏的錢比以前少多了?！彼拇ㄊ∥鞒淇h居民王大爺拿著醫(yī)療結(jié)算單說(shuō)。
這份看得見(jiàn)的實(shí)惠，背后是一場(chǎng)悄然展開(kāi)的醫(yī)保監(jiān)管變革。近年來(lái)，西充縣以大數(shù)據(jù)為支點(diǎn)，推動(dòng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管從傳統(tǒng)的“事后追繳”向“事前預(yù)警、事中干預(yù)”轉(zhuǎn)型，構(gòu)建起“線上篩查+線下核查+制度完善”的全鏈條監(jiān)管閉環(huán)，切實(shí)守護(hù)群眾的“看病錢”“救命錢”。
據(jù)了解，西充縣醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡?wèn)題專項(xiàng)整治工作專班在開(kāi)展專項(xiàng)督查中發(fā)現(xiàn)，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在重復(fù)檢驗(yàn)、重復(fù)收費(fèi)、“小病大治”等問(wèn)題，由于部門間存在信息壁壘，違規(guī)問(wèn)題往往難以實(shí)時(shí)發(fā)現(xiàn)，監(jiān)管常陷于“事后追繳”的被動(dòng)局面。
2025年9月，在西充縣紀(jì)委監(jiān)委的統(tǒng)籌推動(dòng)下，西充縣醫(yī)保局牽頭，聯(lián)動(dòng)衛(wèi)健、公安、市監(jiān)、民政等部門打破數(shù)據(jù)壁壘，建立醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析預(yù)警機(jī)制，將患者入出院指征、入院前置審核、診療項(xiàng)目、檢驗(yàn)收費(fèi)等12類關(guān)鍵指標(biāo)納入大數(shù)據(jù)篩查監(jiān)測(cè)規(guī)則模型，每月聚焦定點(diǎn)高頻次住院、集中供養(yǎng)人員住院、同入院同出院、基金異常增長(zhǎng)等風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)位進(jìn)行分析研判，通過(guò)大數(shù)據(jù)篩查、智能監(jiān)管系統(tǒng)精準(zhǔn)篩查疑似違規(guī)行為，并點(diǎn)對(duì)點(diǎn)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)送預(yù)警函，督促其自查自糾，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管觸角的“前移”。
預(yù)警不是終點(diǎn)，而是監(jiān)管的起點(diǎn)。西充縣紀(jì)委監(jiān)委相關(guān)負(fù)責(zé)人指出，監(jiān)管不能只靠線上預(yù)警，線下核查必須跟上。為切實(shí)提升監(jiān)督質(zhì)效，西充縣紀(jì)委監(jiān)委推動(dòng)建立跨部門協(xié)作機(jī)制，由醫(yī)保局牽頭，聯(lián)合衛(wèi)健、市監(jiān)等部門組建專項(xiàng)檢查組，根據(jù)大數(shù)據(jù)預(yù)警信息，采取“不定時(shí)間、不定地點(diǎn)、不預(yù)通知”的“三不”方式，對(duì)預(yù)警問(wèn)題突出的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行實(shí)地核查。通過(guò)比對(duì)在院患者情況、抽查病歷資料、核查藥品耗材臺(tái)賬等方式逐項(xiàng)核實(shí)、對(duì)賬銷號(hào)，形成“線上預(yù)警-線下核查-閉環(huán)整改”的監(jiān)管鏈條。
在強(qiáng)有力的監(jiān)管態(tài)勢(shì)下，西充縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為不斷規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行入出院指征，重復(fù)醫(yī)學(xué)檢查檢驗(yàn)大幅減少，群眾自費(fèi)負(fù)擔(dān)明顯減輕?！巴苿?dòng)系統(tǒng)治理，標(biāo)本兼治是關(guān)鍵?！蔽鞒淇h紀(jì)委監(jiān)委相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，當(dāng)?shù)匾淹苿?dòng)相關(guān)部門完善內(nèi)控監(jiān)督檢查、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住人員規(guī)范就醫(yī)等45項(xiàng)制度。
下一步，西充縣紀(jì)委監(jiān)委將持續(xù)履行好監(jiān)督專責(zé)，推動(dòng)醫(yī)保部門繼續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革，全面推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)，逐步實(shí)現(xiàn)“一個(gè)總額+DIP付費(fèi)”管理模式，同時(shí)持續(xù)優(yōu)化大數(shù)據(jù)預(yù)警模型，細(xì)化監(jiān)測(cè)指標(biāo)、提升研判精度，讓每一分“救命錢”都用在刀刃上，以有效監(jiān)督提升群眾看病就醫(yī)獲得感。
