幾年前投保了一份50萬(wàn)元的重疾險(xiǎn)，幾年后不幸確診惡性腫瘤，但保險(xiǎn)公司以投保時(shí)未告知腫瘤家族史為由拒賠——這是最近北京金融法院公開(kāi)開(kāi)庭審理的一起健康保險(xiǎn)合同糾紛二審案件。
這并非個(gè)案，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，近70%的人身保險(xiǎn)案件均與投保人如實(shí)告知義務(wù)的厘清和認(rèn)定有關(guān)。投保人履行如實(shí)告知義務(wù)的范圍如何認(rèn)定？腫瘤屬于親代可遺傳的疾病嗎？這起案件的審理，正試圖為這道困擾保險(xiǎn)行業(yè)與消費(fèi)者的共同難題找尋答案。
潘悅 制圖
賠還是不賠？ 涉案雙方意見(jiàn)不一
2022年8月，黃女士向某保險(xiǎn)公司投保重大疾病保險(xiǎn)，約定保險(xiǎn)金額為50萬(wàn)元，且確診重疾后豁免后續(xù)保費(fèi)。2025年1月，黃女士被確診為肺腺癌。黃女士向某保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠被拒。隨后，黃女士將某保險(xiǎn)公司訴至北京朝陽(yáng)法院。
該保險(xiǎn)公司辯稱：黃女士在投保時(shí)故意隱瞞家族腫瘤遺傳史——其母親罹患乳腺癌、卵巢癌，外婆罹患肺癌。黃女士明知自身存在重大腫瘤家族遺傳風(fēng)險(xiǎn)，卻未在投保時(shí)如實(shí)告知，主觀上存在故意，故不同意黃女士的全部訴訟請(qǐng)求。
而據(jù)黃女士回憶稱，在投保時(shí)，她已告知保險(xiǎn)銷(xiāo)售人員自己親屬患有腫瘤的情況，但該人員并未進(jìn)一步詳細(xì)詢問(wèn)，且并未拒絕其繼續(xù)投保案涉產(chǎn)品。在該人員的協(xié)助下，黃女士完成了線上投保流程。
一審法院判決支持了黃女士的訴訟請(qǐng)求，依法判決某保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)金50萬(wàn)元，退還保費(fèi)并豁免黃女士后續(xù)保費(fèi)，保險(xiǎn)合同繼續(xù)有效。保險(xiǎn)公司不服一審判決，上訴至北京金融法院。
“是否如實(shí)告知”成爭(zhēng)議焦點(diǎn)
3月13日，北京金融法院在金融街巡回審判點(diǎn)公開(kāi)開(kāi)庭審理該案件。記者在庭審現(xiàn)場(chǎng)了解到，“被上訴人是否違反投保人如實(shí)告知義務(wù)”成為本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)。
投保人如實(shí)告知義務(wù)是指保險(xiǎn)合同訂立時(shí)，投保人負(fù)有向保險(xiǎn)人如實(shí)告知被保險(xiǎn)人或保險(xiǎn)標(biāo)的重要情況的義務(wù)，以使保險(xiǎn)人準(zhǔn)確判斷是否予以承保以及以何種費(fèi)率承保。
本案主審法官、北京金融法院立案庭副庭長(zhǎng)郝笛告訴記者，我國(guó)保險(xiǎn)法實(shí)行的是“詢問(wèn)告知主義”，通俗說(shuō)就是“保險(xiǎn)公司問(wèn)什么，投保人答什么”，保險(xiǎn)公司必須進(jìn)行明確有效的詢問(wèn)，詢問(wèn)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)范圍合理、清楚明確。
“而在本案中，上訴人在個(gè)人保險(xiǎn)電子投保單中詢問(wèn)的內(nèi)容是被保險(xiǎn)人是否目前患有或曾經(jīng)患有遺傳性疾病，并未詢問(wèn)關(guān)于腫瘤家族史的情況，且保險(xiǎn)合同中對(duì)遺傳性疾病的釋義里亦未涉及腫瘤家族史的任何表述。另外，不論從醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)還是普通金融產(chǎn)品消費(fèi)者的認(rèn)知來(lái)看，均不能認(rèn)定‘腫瘤家族史’屬于‘遺傳性疾病?！焙碌驯硎?。
另外，“腫瘤家族史”詢問(wèn)內(nèi)容和方式的有效性也是本案焦點(diǎn)之一。記者了解到，黃女士投保時(shí)聯(lián)系的銷(xiāo)售人員為保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人，并非某保險(xiǎn)公司的代理人。
根據(jù)《保險(xiǎn)銷(xiāo)售行為管理辦法》相關(guān)規(guī)定，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人亦屬于保險(xiǎn)銷(xiāo)售人員。郝笛表示，一方面保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人向投保人詢問(wèn)的事項(xiàng)不能直接等同于保險(xiǎn)公司的詢問(wèn)；另一方面，某保險(xiǎn)公司認(rèn)可是其授權(quán)銷(xiāo)售人員向投保人詢問(wèn)的情況下，黃女士履行告知義務(wù)的法律效果亦應(yīng)歸屬于某保險(xiǎn)公司。黃女士已如實(shí)告知銷(xiāo)售人員自己親屬患有腫瘤情況，銷(xiāo)售人員并未進(jìn)一步詳細(xì)詢問(wèn)，且并未拒絕繼續(xù)投保案涉產(chǎn)品。故根據(jù)在案證據(jù)不能認(rèn)定黃女士違反了如實(shí)告知義務(wù)。
最終，北京金融法院當(dāng)庭宣判，駁回上訴，維持一審原判。
郝笛說(shuō)，本案中黃女士在投保時(shí)未隱瞞母親的患病情況，苛求消費(fèi)者主動(dòng)告知詢問(wèn)條款之外的內(nèi)容，不應(yīng)認(rèn)為保險(xiǎn)公司履行了最大誠(chéng)信原則，不利于金融消費(fèi)者權(quán)利保護(hù)，亦不利于健康保險(xiǎn)行業(yè)可持續(xù)發(fā)展。
法官建議：保險(xiǎn)公司詢問(wèn)事項(xiàng)應(yīng)清楚“無(wú)歧義”
實(shí)際上，此案并非個(gè)案。黃女士坦言，沒(méi)想到自己的理賠過(guò)程如此波折?！拔以诰W(wǎng)上搜了一下，發(fā)現(xiàn)跟我類(lèi)似的案例還不少”。
郝笛直言，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)對(duì)保險(xiǎn)業(yè)的深度介入和大力推動(dòng)，深刻沖擊和改變著傳統(tǒng)保險(xiǎn)業(yè)投保、核保、理賠等各個(gè)環(huán)節(jié)，也使得投保人如實(shí)告知義務(wù)的履行與認(rèn)定更加復(fù)雜。她表示，據(jù)統(tǒng)計(jì)，近70%的人身保險(xiǎn)案件均涉及投保人如實(shí)告知義務(wù)的厘清與認(rèn)定，且認(rèn)定結(jié)果對(duì)保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人具有顛覆性影響。
對(duì)保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)，郝笛認(rèn)為，在我國(guó)“詢問(wèn)告知主義”模式下，保險(xiǎn)公司對(duì)于投保詢問(wèn)事項(xiàng)應(yīng)當(dāng)范圍合理、清楚明確，出現(xiàn)專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)進(jìn)行提示說(shuō)明，不能濫用詢問(wèn)的權(quán)利任意擴(kuò)大詢問(wèn)范圍或者設(shè)置有歧義的用語(yǔ)。
“另外，對(duì)條款的設(shè)置一定要清楚明確，特別是關(guān)于免責(zé)條款要充分履行提示和明確說(shuō)明義務(wù)。這是除了如實(shí)告知義務(wù)之外，保險(xiǎn)理賠案件中較為常見(jiàn)的糾紛原因”，郝笛說(shuō)。
郝笛也對(duì)投保人提出了中肯建議。她表示，投保人投保前一定要對(duì)自己或其他被保險(xiǎn)人的既往史有清楚認(rèn)知，并仔細(xì)閱讀健康告知投保提示單上詢問(wèn)的事項(xiàng)?！叭绻J(rèn)為自己有一些癥狀，有可能跟某些內(nèi)容條款有關(guān)，最好是進(jìn)一步明確地詢問(wèn)需不需要告知?！彼貏e提醒投保人，一定要如實(shí)告知，否則有可能會(huì)為未來(lái)產(chǎn)生的后續(xù)糾紛付出更大的成本和代價(jià)。（實(shí)習(xí)生徐語(yǔ)帆對(duì)此文亦有貢獻(xiàn)）
